I.  ĐỐI TƯỢNG ĐÓNG- MỨC ĐÓNG- TỶ LỆ ĐÓNG BHYT
 
1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:
Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên…;cán bộ, công chức, viên chức; người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật. (sau đây gọi chung là người lao động) làm việc tại cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp. Mức đóng 4,5% tiền lương hàng tháng, lương theo ngạch bậc, hợp đồng.., trong đó người lao động đóng 1,5%, người chủ sử dụng lao động đóng 3%. Đóng theo tháng, tại cơ quan, đơn vị, nơi làm việc.
 
2. Nhóm do tổ chức Bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:
 
a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
b) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; đối tượng nghỉ hưởng chế độ thai sản.
c) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;
d) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp;
đ) Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30/5/1979 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ) về chính sách đối với công nhân mới giải phóng làm nghề nặng nhọc, có hại sức khỏe nay già yếu phải thôi việc.
Mức đóng 4,5% tiền lương hàng tháng, trợ cấp, lương cơ sở do Quỹ BHXH đóng hàng tháng.
 
3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:
 
a) Lực lượng vũ trang, cơ yếu..;
b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh:
đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;
e) Trẻ em dưới 6 tuổi (bao gồm toàn bộ trẻ em cư trú trên địa bàn, không phân biệt hộ khẩu thường trú);
f) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
g) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo theo quy định;
h) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;Thân nhân của người có công với cách mạng còn lại khác.
i) Thân nhân của các đối tượng lực lượng vũ trang, cơ yếu..;
k) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;
l) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam;
m) Người phục vụ người có công với cách mạng theo quy định.
Mức đóng 4,5% tiền lương hàng tháng, trợ cấp, lương cơ sở do Ngân sách nhà nước đóng hàng tháng.
 
4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:
 
a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

b) Học sinh, sinh viên là những người đang theo học tại các cơ sở giáo dụcthuộc hệ thống giáo dục quốc dân;

c) Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình.

Mức đóng 4,5% tiền lương cơ sở, trong đó người tham gia tự đóng 3%, Ngân sách nhà nước đóng 1,5%. Các đối tượng tại điểm a, c: Tham gia tại UBND phường xã vào đầu năm, ; đối tượng b: tham gia tại trường học theo niên khóa học hoặc đầu năm dương lịch.
5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình, bao gồm:

-Toàn bộ những người có tên trong sổ hộ khẩu, sổ tạm trú trừ đối tượng đã tham gia và người đã khai báo tạm vắng;

- Mức đóng của tất cả các thành viên thuộc hộ gia đình theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế như sau: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

Đối tượng Hộ gia đình tham gia tại các đại lý thu BHYT tại UBND phường/xã, các đại lý thu BHYT tại bưu điện. Thời gian đăng ký mua thẻ:

+ Nếu tham gia lần đầu, tham gia gián đoạn từ 3 tháng trở lên: Thời gian từ ngày 25 đến cuối tháng, giá trị thẻ sau 30 ngày kể từ ngày đại lý nộp tiền cho cơ quan BHXH.

+Nếu gia hạn, hoặc gián đoạn dưới 3 tháng: Thời gian từ ngày 15 đến ngày 20 của tháng hết hạn thẻ, giá trị thẻ liên tục từ đầu tháng sau.

Thủ tục:

+ Kê khai theo mẫu, nộp cho Đại lý thu BHYT (UBND phường hoặc đại lý bưu điện)

 + Xuất trình hộ khẩu hoặc sổ tạm trú để đối chiếu (trả lại ngay sau khi đối chiếu)

+ Các trường hợp giảm mức đóng thì phải phô tô thẻ BHYT của những người đã tham gia theo hộ gia đình.

 

  II.PHẠM VI ĐƯỢC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ:

 
 

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

 
a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;

c) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với một số đối tượng trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

         2. Sử dụng các thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế theo danh mục của Bộ Y tế ban hành.
 

III. QŨY BHYT KHÔNG CHI TRẢ:

 
-         Các chi phí do ngân sách nhà nước chi trả.
-         Điều dưỡng, an dưỡng.
-         Khám sức khoẻ.
-         Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
-         Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ KHHGĐ nạo hút thai, phá thai.
-         Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
-         Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt trừ trẻ dưới 6 tuổi.
-         Sử dụng vật tư y tế thay thế (chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện giúp vận động trong PHCN).
-         KCB, PHCN trong trường hợp thảm họa.
-         KCB nghiện rượu, ma tuý, chất nghiện khác.
-         Giám định y khoa, GĐPY, GĐPY tâm thần.
-         Thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học..
 
IV .MÚC HƯỞNG BHYT:
 
 
A. Mức hưởng tại cơ sở KCB BHYT:
 
1. Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh có trình thẻ, giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ đúng quy định: Đúng nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ, KCB trong trường hợp cấp cứu, KCB có giấy chuyển tuyến, giấy hẹn tái khám) được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 1 (ô thứ hai của dòng mã thẻ BHYT có ký hiệu số 1). Không áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT, chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 2.
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT đối với tất cả các trường hợp có chi phí một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở hoặc khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã.
d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT đối với các trường hợp đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên tính đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BHXH cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”.
đ) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 3.
e) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 4.
f) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh, kể cả chi phí ngoài phạm vi được hưởng BHYT, chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 5.
 
2. Người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu và không có “Giấy chuyển tuyến” (trừ trường hợp cấp cứu và các trường hợp quy định tại các điểm 1 trên), trình thẻ BHYT ngay khi đến khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT quy định và mức hưởng theo tỷ lệ như sau:
 
a) Tại bệnh viện tuyến Trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/ 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện: 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2016.
3. Trường hợp người bệnh tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, quỹ BHYT chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng, phần chênh lệch nếu có  người bệnh tự thanh toán với cơ sở y tế.
 
4. Mức hưởng BHYT trong một số trường hợp cụ thể:
 
a) Từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYT đăng ký ban đầu tại các cơ sở y tế trong phạm vi toàn quốc khi đến khám, chữa bệnh không đúng tuyến có xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ tại bệnh viện tuyến huyện sẽ được giải quyết quyền lợi theo mức hưởng BHYT đúng tuyến.
b) Người tham gia BHYT có mã nơi sinh sống ghi trên thẻ ký hiệu là K1 hoặc K2 hoặc K3 khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương , thì được giải quyết quyền lợi KCB đúng tuyến.
c) Từ ngày 01/01/2021, người tham gia BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước, được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng BHYT đúng tuyến.
 
B. Thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH
 
 

1. Các trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Khoản 2 Điều 31 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT bao gồm: 

 
a. Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

b. Khám bệnh, chữa bệnh không đúng thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định.

 

2. Hồ sơ đề nghị thanh toán:

 
a. Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT lập theo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành.

b. Các thủ tục, giấy tờ: thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ ..

c. Giấy ra viện, toa thuốc, các chỉ định xét nghiệm, cận lâm sàng.

d. Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan).

3. Thanh toán trực tiếp:

a. Người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh có trách nhiệm nộp hồ sơ cho Bảo hiểm xã hội nơi cư trú.

b.Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho người bệnh. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do;

 

4. Mức thanh toán BHYT:

 
a) Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT theo quy định;

b) Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không vượt quá mức quy định tại phụ lục, cụ thể:

MỨC THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHO NGƯỜI BỆNH CÓ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ:
 
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số  41 /2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24 tháng 11 năm 2014 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính)
 
 
 
Loại hình khám bệnh, chữa bệnh
 
Tuyến chuyên môn kỹ thuật
Mức thanh toán tối đa cho một đợt khám bệnh, chữa bệnh (đồng)
 
 
 
1. Ngoại trú
 
Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương

60.000
 
2. Nội trú 
 
Cơ sở y tế tuyến huyệnvà tương đương

500.000
Cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương

1.200.000
Cơ sở y tế tuyến trung ương và tương đương

3.600.000
 
V. THỦ TỤC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT:
 
 
1. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT thực hiện theo quy định tại Điều 8 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC.
 
- Người tham gia BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.
- Trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì sử dụng một trong các loại giấy tờ sau: Giấy Chứng minh nhân dân, Hộ chiếu, Thẻ Đảng viên, Thẻ Công an nhân dân, Thẻ quân nhân,Thẻ đoàn viên công đoàn, Thẻ học sinh, Thẻ sinh viên, Thẻ cựu chiến binh, Giấy phép lái xe hoặc một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ khác;
- Trường hợp cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT thì xuất trình “Phiếu nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả” theo mẫu số 01/PH ban hành kèm theo Quyết định số 1366/QĐ-BHXH; trên phiếu ghi đầy đủ các thông tin trên thẻ của người tham gia BHYT; thời hạn sử dụng trong 07 ngày kể từ ngày cấp. Giám đốc BHXH tỉnh hoặc giám đốc BHXH huyện ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu;
- Trường hợp người đã hiến bộ phận cơ thể, chưa làm thủ tục cấp thẻ BHYT, khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình “Giấy ra viện” trong lần hiến theo quy định.
2. Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT: người bệnh phải xuất trình thêm “Giấy chuyển tuyến” theo quy định tại Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2014/TT-BYT.
3. Xuất trình thêm “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” theo mẫu số 05/BHYT ban hành kèm theo Quyết định này để được miễn phần cùng chi trả trong năm khi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.
4 Người tham gia BHYT đến khám lại theo giấy hẹn của bác sỹ tại cơ sở y tế tuyến trên không qua cơ sở y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ngoài việc xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh còn phải xuất trình thêm giấy hẹn khám lại. Mỗi giấy hẹn khám lại chỉ có giá trị sử dụng một lần theo thời gian ghi trong giấy hẹn. Căn cứ vào tình trạng bệnh và yêu cầu chuyên môn khi người bệnh đến khám lại, bác sỹ quyết định việc tiếp tục hẹn khám lại cho người bệnh.
5. Người tham gia BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh mà không phải trong tình trạng cấp cứu trong thời gian đi công tác; làm việc lưu động; đi học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này và một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản sao): giấy công tác, quyết định cử đi học, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú.

6.Cơ sở y tế, tổ chức Bảo hiểm xã hội không được quy định thêm thủ tục hành chính trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT, ngoài các thủ tục quy định tại Điều này. Trường hợp cơ sở y tế, tổ chức Bảo hiểm xã hội cần sao chụp thẻ BHYT, giấy chuyển viện, các giấy tờ liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh để phục vụ cho công tác quản lý thì phải tự sao chụp, không được yêu cầu người bệnh sao chụp hoặc chi trả cho khoản chi phí này.
VI. Xử lý vi phạm
1. Người có hành vi vi phạm quy định của Luật này và quy định khác của pháp luật có liên quan đến bảo hiểm y tế thì tùy theo tính chất, mức độ vi phạm mà bị xử lý kỷ luật, xử phạt vi phạm hành chính hoặc bị truy cứu trách nhiệm hình sự, nếu gây thiệt hại thì phải bồi thường theo quy định của pháp luật.
2. Cơ quan, tổ chức có hành vi vi phạm quy định của Luật này và quy định khác của pháp luật có liên quan đến bảo hiểm y tế thì bị xử phạt vi phạm hành chính, nếu gây thiệt hại thì phải bồi thường theo quy định của pháp luật.
3. Cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế mà không đóng hoặc đóng không đầy đủ theo quy định của pháp luật thì sẽ bị xử lý như sau:
a) Phải đóng đủ số tiền chưa đóng và nộp số tiền lãi bằng hai lần mức lãi suất liên ngân hàng tính trên số tiền, thời gian chậm đóng; nếu không thực hiện thì theo yêu cầu của người có thẩm quyền, ngân hàng, tổ chức tín dụng khác, kho bạc nhà nước có trách nhiệm trích tiền từ tài khoản tiền gửi của cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế để nộp số tiền chưa đóng, chậm đóng và lãi của số tiền này vào tài khoản của quỹ bảo hiểm y tế;
 
b) Phải hoàn trả toàn bộ chi phí cho người lao động trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế mà người lao động đã chi trả trong thời gian chưa có thẻ bảo hiểm y tế.